Плоскостопие поперечное 3 степени

Стопа опирается на два свода, продольный вдоль внутреннего края и поперечный в области головок плюсневых костей. По тому, какой из них уплощается, выделяют три формы заболевания.

• Продольное — уплощается внутренний свод, стопа удлиняется и заваливается внутрь.
• Поперечное — расходятся веером плюсневые кости, передний отдел стопы расширяется, большой палец отклоняется наружу.
• Комбинированное — уплощены оба свода одновременно; встречается у пациентов с длительным стажем заболевания.

Степень определяют по рентгенограмме стопы с нагрузкой, измеряя два угла, расхождение между первой и второй плюсневыми костями и отклонение большого пальца наружу.

• 1 степень — угол между плюсневыми костями 10–12 градусов, отклонение большого пальца 15–20 градусов; деформация умеренная, беспокоит утомляемость и боль после длительной ходьбы.
• 2 степень — 12–15 и 20–30 градусов; появляется выступающая косточка, натоптыши под головками плюсневых костей, подбор обуви усложняется.
• 3 степень — 15–20 и 30–40 градусов; передний отдел стопы распластан, второй и третий пальцы принимают молоткообразную форму.
• 4 степень — более 20 и более 40 градусов; выделяется не во всех классификациях, обозначает тяжелую деформацию с полной утратой поперечного свода.

Ранние признаки легко списать на усталость, поэтому к врачу пациенты обычно приходят уже с видимой деформацией.

• боль и жжение в переднем отделе стопы после ходьбы или к вечеру;
• натоптыши и сухие мозоли под головками второй и третьей плюсневых костей;
• расширение стопы — привычная обувь становится тесной в передней части;
• выступающая косточка у основания большого пальца;
• молоткообразная деформация второго и третьего пальцев;
• судороги в мышцах стопы и голени;
• отечность переднего отдела стопы во второй половине дня.

Уплощение поперечного свода меняет распределение нагрузки на всю опорно-двигательную систему. Головки плюсневых костей опускаются и принимают на себя давление, на которое не рассчитаны, отсюда постоянные натоптыши и боль.

Дальше деформация распространяется вверх по цепочке. Нарушается амортизация, увеличивается ударная нагрузка на коленные и тазобедренные суставы, меняется положение таза и поясничного отдела позвоночника. Из локальных осложнений чаще встречаются неврома Мортона, бурсит первого плюснефалангового сустава и вросшие ногти на деформированных пальцах.

• Осмотр и сбор жалоб — оценка формы стопы, зон перегрузки, подвижности пальцев, характера походки.
• Рентгенография стоп с нагрузкой — основной метод; снимок выполняется стоя, поскольку без нагрузки деформация выглядит меньше.
• Плантография — отпечаток стопы, показывающий, как распределяется давление на подошву.
• Подометрия — компьютерный анализ нагрузки в динамике, во время ходьбы.
• МРТ или УЗИ — назначаются, если нужно оценить состояние связок, суставных капсул или исключить неврому Мортона.

Диагноз ставит ортопед на очном приеме, а инструментальные методы уточняют степень и определяют тактику.

Поперечное плоскостопие – это приобретенное состояние, которое развивается в результате сочетания нескольких факторов. Среди основных причин можно выделить:

• Наследственная предрасположенность – если у близких родственников есть поперечное плоскостопие, риск его развития у пациента выше.
• Избыточная нагрузка на передний отдел стопы – ношение обуви на высоком каблуке или с узким носком создает избыточное давление на плюсневые кости, что способствует их деформации.
• Лишние килограммы увеличивают нагрузку на стопы, провоцируя ускоренный износ связок и суставов.
• С возрастом мышцы и связки ослабевают, что делает стопу более уязвимой к деформации.
• Недостаток физической активности – слабость мышц, поддерживающих своды стопы, также способствует развитию плоскостопия

На ранних стадиях деформация еще подвижна, поэтому консервативные методы результативны и позволяют обойтись без операции.

• Индивидуальные ортопедические стельки с метатарзальным валиком

Валик поднимает поперечный свод и снимает давление с головок плюсневых костей.

• Подбор обуви

Каблук до 3–4 см, широкая передняя часть, жесткий задник; узкий нос и высокий каблук усиливают нагрузку на передний отдел в несколько раз.

• ЛФК

Упражнения на мышцы стопы — сбор ткани пальцами, перекат мяча, ходьба на носках и наружном крае стопы; заниматься нужно ежедневно.

• Физиотерапия

Электрофорез, ультразвук и магнитотерапия уменьшают воспаление и улучшают кровоснабжение тканей стопы.

• Массаж стоп и голеней

Снимает мышечное напряжение и улучшает микроциркуляцию.

• Контроль массы тела

Каждый лишний килограмм увеличивает нагрузку на передний отдел стопы во время ходьбы.

Методику выбирают по величине угла между плюсневыми костями и состоянию первого плюснефалангового сустава:

• Остеотомия Chevron (шевронная) — V-образный распил головки первой плюсневой кости со смещением фрагмента наружу; применяется на умеренной деформации.
• Остеотомия Scarf — Z-образный распил тела первой плюсневой кости; позволяет сместить фрагмент на большую величину и жестко зафиксировать его винтами.
• Остеотомия Akin — клиновидная коррекция основной фаланги большого пальца; дополняет Chevron или Scarf, когда палец остается отклоненным после коррекции плюсневой кости.
• Остеотомия малых плюсневых костей (Weil) — укорочение и подъем головок второй-четвертой плюсневых костей; убирает натоптыши и молоткообразную деформацию пальцев.
• Артродез первого предплюсне-плюсневого сустава (Lapidus) — фиксация сустава в основании первой плюсневой кости; выбирается на тяжелой деформации с нестабильностью.

Все перечисленные вмешательства выполняются через небольшие разрезы, фрагменты фиксируются титановыми винтами, гипс в большинстве случаев не требуется, а вместо него используется специальная разгрузочная обувь.

Вальгусная деформация большого пальца не является самостоятельным заболеванием, это следствие распластанности переднего отдела стопы. Когда первая плюсневая кость отклоняется внутрь, сухожилия смещают палец наружу, и у основания формируется выступающая косточка.

Поэтому изолированное удаление «шишки» без коррекции положения плюсневой кости приводит к возврату деформации. Современные операции всегда решают обе задачи. Хирург восстанавливает правильное положение первой плюсневой кости и одновременно убирает отклонение пальца.

Полностью исключить наследственную предрасположенность нельзя, но можно замедлить развитие деформации, если придерживаться следующих правил: 

• обувь на каблуке до 3–4 см с широким носом для повседневного ношения;
• высокий каблук как исключение, а не ежедневный вариант;
• ходьба босиком по песку, гальке, траве и массажным коврикам;
• ежедневная гимнастика для стоп, особенно после сидячей или стоячей работы;
• контроль массы тела;
• профилактические стельки для тех, кто проводит на ногах большую часть дня;
• осмотр ортопеда раз в год, если плоскостопие есть у близких родственников.

Разница принципиальная и определяет тактику лечения. Детская стопа продолжает формироваться, ее свод поддается коррекции стельками, гимнастикой и массажем, а само поперечное плоскостопие в детском возрасте встречается редко, поскольку до подросткового периода преобладает продольная форма.

У взрослых свод стопы уже сформирован, и консервативные методы деформацию не устраняют. Стельки, обувь и ЛФК снимают боль, замедляют прогрессирование и разгружают перегруженные отделы, но угол между плюсневыми костями меняет только операция. Это не повод отказываться от консервативного лечения, поскольку оно остается основой на первой и второй стадиях и обязательной частью восстановления после хирургической коррекции.

Консервативное лечение направлено на уменьшение болевых ощущений и улучшение качества жизни пациента. Врач может рекомендовать следующие методы:

• Индивидуально изготовленные ортопедические стельки помогают перераспределить нагрузку на стопу и снизить давление на передний отдел. Межпальцевые вкладыши и корректоры помогают удерживать пальцы в более физиологически правильном положении.
• При выраженных болях назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования воспалительного и болевого синдрома.
• Электрофорез, ультразвук и магнитотерапия полезны для кровообращения и снятия воспаления в тканях стопы.

Заболевание в данной форме в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. Основная цель лечения – устранение боли, улучшение функции стопы и предотвращение дальнейшей деформации. Существует несколько видов операций при поперечном плоскостопии 3 степени:

• Остеотомия – метод, при котором хирург выполняет разрезы в плюсневых костях, чтобы восстановить правильное положение переднего отдела стопы.
• Артродез – сращение суставов, чтобы стабилизировать и зафиксировать кости стопы в правильном положении.
• Резекция костных разрастаний – удаление «шишки» (hallux valgus) и восстановление нормального положения первого пальца.

После операции нужен полноценный курс реабилитации, включающий физиотерапию и упражнения для укрепления мышц стопы.

В большинстве случаев полного восстановления анатомии стопы добиться сложно, особенно при выраженной деформации. Однако своевременное лечение существенно улучшает состояние больного.