Замена коленного сустава

• Полными, когда заменяются все суставные поверхности
• Частичными (однополюсными), если замене подлежит только одна сторона сустава

Объем вмешательства зависит от того, сколько отделов сустава разрушено. Хирург определяет его по рентгену в нагрузке, КТ и данным осмотра.

Эндопротезирование колена может быть:

• Тотальное — замена суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей целиком. Основной вариант операции для пациентов с гонартрозом III-IV стадии и ревматоидным артритом, когда поражены все отделы сустава.
• Одномыщелковое (частичное) — протезирование только внутреннего или только наружного отдела. Связки и здоровый отдел сохраняются, доступ меньше, восстановление быстрее. Подходит пациентам с изолированным поражением одного мыщелка и сохранными крестообразными связками.
• Пателлофеморальное — замена поверхностей надколенника и его борозды на бедренной кости. Применяется в случае изолированного артроза этого сочленения, чаще после травм и вывихов надколенника.
• Ревизионное — повторная операция с заменой изношенного или нестабильного протеза.

• Остеоартроз III-IV стадии, сопровождающийся выраженным болевым синдромом и ограничением подвижности
• Ревматоидный артрит, приводящий к разрушению суставного хряща и деформации сустава
• Аваскулярный некроз суставных поверхностей, вызывающий дегенеративные изменения
• Гонартроз — дегенеративное заболевание, при котором происходит разрушение хрящевой ткани коленного сустава
• Посттравматические деформации или разрушения сустава
• Врожденные или приобретенные деформации, которые не поддаются консервативному лечению

• Инфекционные заболевания, особенно в области предполагаемой операции
• Тяжелые системные заболевания, например, сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность
• Онкологические процессы с метастазами в костную ткань
• Серьезные нарушения свертываемости крови, не поддающиеся коррекции
• Психические расстройства, мешающие адекватному выполнению реабилитационных мероприятий

• Металлические компоненты, заменяющие суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей. Обычно изготавливаются из сплавов титана, кобальта и хрома.
• Полимерные вставки из сверхвысокомолекулярного полиэтилена, которые обеспечивают амортизацию и уменьшают трение между металлическими частями.
• Надколенник, который может быть заменен на полимерный элемент для улучшения скольжения и предотвращения износа.

По способу фиксации выделяют эндопротезы:

• Цементные — компоненты закрепляют костным цементом, прочность достигается сразу на операционном столе. Основной вариант для колена, особенно у пациентов старшего возраста и людей с остеопорозом.
• Бесцементные — пористое покрытие протеза прорастает костной тканью в течение нескольких месяцев. Применяется у молодых пациентов с плотной костью.
• Гибридные — бедренный компонент устанавливают бесцементно, большеберцовый фиксируют цементом.

По степени связанности компонентов:

• Несвязанные — компоненты не соединены между собой, стабильность обеспечивают собственные связки пациента. Стандартный выбор для пациентов с сохранным связочным аппаратом.
• Полусвязанные — вкладыш имеет высокий выступ, ограничивающий смещение голени назад. Ставят, если задняя крестообразная связка удалена или несостоятельна.
• Связанные (шарнирные) — компоненты соединены осевым механизмом, стабильность сустава обеспечивает сама конструкция. Используются в случае грубой деформации, разрушения боковых связок, а также в ревизионной хирургии.

По типу платформы различают конструкции с фиксированным вкладышем и с подвижным, где полиэтиленовая вставка вращается на большеберцовом плато. Подвижная платформа снижает износ, но требует хорошего мышечного контроля.

Подготовка начинается с очного приема травматолога-ортопеда. Врач оценивает походку, объем движений, ось конечности и состояние связок, изучает историю лечения. Для расчета размера компонентов и планирования оси выполняют рентген коленного сустава в нагрузке и телерентгенограмму нижних конечностей. КТ назначают, когда нужно уточнить дефекты кости.

Перечень обследований:

• общий и биохимический анализы крови;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма;
• анализы на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис;
• группа крови и резус-фактор;
• ЭКГ и флюорография;
• УЗИ вен нижних конечностей;
• заключение терапевта, для пациентов старшего возраста дополнительно кардиолога.

За одну-две недели корректируют прием лекарств. Антикоагулянты и антиагреганты отменяют по схеме назначившего их врача, гипотензивную и сахароснижающую терапию подгоняют под предоперационный режим. Отказ от курения снижает частоту легочных осложнений и ускоряет заживление раны.

Дома заранее готовят костыли или ходунки, высокий стул с подлокотниками, поручни в ванной, насадку на унитаз. С пола убирают ковры и провода. Упражнения из реабилитационной программы можно освоить до операции.

• Предоперационная подготовка. Пациент проходит комплексное обследование, включающее рентгенографию, МРТ и КТ для точного планирования операции. Хирург выбирает тип эндопротеза и метод доступа.
• Анестезия. Операция проводится под спинальной анестезией или общим наркозом, в зависимости от состояния пациента и сложности хирургического вмешательства.
• Оперативный доступ. Хирург выполняет разрез в передней части колена, обеспечивает доступ к суставу и удаляет поврежденные участки хряща и кости.
• Подготовка костных поверхностей. С помощью специализированных инструментов кости обрабатываются таким образом, чтобы создать оптимальное ложе для установки компонентов протеза.
• Установка эндопротеза. Каждый элемент эндопротеза коленного сустава фиксируется к кости с использованием специального цемента или цементной фиксации в зависимости от его типа.
• Проверка подвижности и устойчивости. После установки хирург проверяет стабильность и амплитуду движений нового сустава.
• Зашивание раны и наложение повязки. В конце операции накладываются швы, устанавливается дренаж для удаления излишней жидкости, и на рану накладывается стерильная повязка.

• Ранний послеоперационный период. В первые сутки после операции пациенту показан постельный режим, но с ранним началом пассивных и активных движений для предотвращения тромбоза.
• Лекарственная терапия. Назначаются обезболивающие и противовоспалительные препараты, а также антикоагулянты для профилактики тромбообразования.
• Физиотерапия и ЛФК. С первых дней пациенту рекомендуются специальные упражнения для восстановления подвижности сустава и укрепления мышц. Используются тренажеры для пассивной разработки сустава.
• Постепенное увеличение нагрузки. Через 2-3 недели пациенту разрешается частичная нагрузка на ногу с использованием трости или ходунков. Постепенно увеличивается амплитуда движений и длительность ходьбы.
• Полное восстановление. Через 3-6 месяцев человек может вернуться к активной жизни, включая занятия спортом и физическую активность в разумных пределах. Восстановление функции сустава зависит от дисциплинированного выполнения реабилитационной программы.

Отек колена, боль и ограничение сгибания в первые недели — ожидаемый ответ тканей на объемное вмешательство. Отек может сохраняться несколько месяцев, боль постепенно уменьшается по мере разработки сустава.

К основным осложнениям относят перипротезную инфекцию, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию, повреждение сосудов и нервов, перипротезный перелом, гемартроз. Обратиться к хирургу нужно, если температура поднялась выше 38 градусов, рана покраснела или появилось отделяемое, колено резко увеличилось в объеме, голень отекла и стала болезненной, боль нарастает вместо того, чтобы уменьшаться.

Профилактика строится на антибиотикопрофилактике, приеме антикоагулянтов, ранней активизации и точном выполнении программы ЛФК.

• Полное устранение боли и значительное улучшение подвижности сустава
• Долговременный эффект, срок службы современных эндопротезов составляет 15-20 лет
• Возможность восстановления нормального качества жизни и активной физической деятельности
• Низкий риск осложнений